Bereavement: Stages and the Dual Model of Grieving

Full Text

Каждый человек в своей жизни сталкивается с утратами. «…Люди ни от чего не отказываются с лёгкостью. Даже когда мы преодолеваем тяготы и движемся к лучшей жизни, мы горюем о том, что осталось позади» (Волкан, 2017). Горе – это нормальная естественная реакция на эмоциональную потерю. Причём горе – это практически всегда противоречивые чувства и сложное состояние человека.

Горевание как процесс направлено на то, чтобы человек смог приспособиться, адаптироваться и перейти в новую жизнь после утраты.

Э. Линдеманн (1944) описывал первые реакции людей на извещение об утрате и отмечал, что несмотря на то, что группа была совершенно разнородной, реакции на утрату были схожими: прерывистое дыхание, ком в горле, мышечная слабость, потеря аппетита, потребность вздыхать. Позднее это сменялось шоком и оцепенением. Также Линдеманн заметил, что скорбящие могли неосознанно воспроизводить соматические нарушения по принципу подобия, могли хромать или повторять пластику тела ушедших, в сложных случаях могли обостряться заболевания по принципу слияния и идентификации.

Типичные реакции горя

Горе затрагивает все сферы жизни человека, ниже приведены примерные описания реакций в каждой из них.

• В соматической сфере

Ощущение пустоты в желудке, ком в горле, тяжесть в груди (там локализация чувств любви, утраты любви (Райх), чувство опустошения в груди; сверхчувствительность к шумам, сухость во рту, затруднение дыхания.

• В эмоциональной сфере

Печаль, гнев, может быть, даже в виде агрессии по отношению к другим; вина, тревога, чувство изоляции, высокий уровень утомляемости, чувство беспомощности, шок, тоска по умершему, стыд.

• В когнитивной сфере

Неверие в то, что это произошло, отрицание, попытка изменить факты реальности (рассказать иначе), трудности в концентрации, выпадание из новостей, из событийного ряда, вся фиксация на горе (в зависимости от того, сколько времени прошло), деперсонализация, дереализация, нарушения памяти, выпадение из жизни.

• В поведенческой сфере

Нарушение сна, нарушение аппетита, концентрация на умершем или, наоборот, запрет об этом говорить, фиксация на образе – либо слишком много фотографий, либо, наоборот, их полное отсутствие.

Ситуации горевания

Важно сказать о том, какие ситуации можно считать ситуациями горевания, так как многие из них могут казаться обществу и даже самому клиенту неочевидными.

Материальные потери.

Смерть, развод, пенсия, переезд, потеря питомца (может часто обесцениваться, но очень важно при проживании такого горевания соблюсти те же ритуалы, как и при утрате близкого человека), финансовые изменения, потеря здоровья, потеря свободы, «опустевшее гнездо», завершение аддиктивного образа жизни (тоже является одной из неочевидных потерь), начало/окончание учебы и т.д.

Нематериальные потери.

Потеря доверия, потеря контроля, потеря безопасности, потеря веры, потеря репродуктивных способностей, потеря молодости.

Диагностика

Наличие сложностей или отсутствие опыта здорового горевания может негативно влиять на психотерапевтический процесс, так как изменения, которых клиент ожидает от встреч с психологом, предполагают утрату чего-то. И хотя эти изменения будут менять жизнь в лучшем направлении, не отгорёванные потери прошлого могут становиться препятствием и выражаться в неосознанном саботировании психотерапевтического процесса.

Первичные сигналы, которые могут указывать на сложности в этой сфере и требовать более пристального внимания, могут быть следующими:

• клиент не выражает чувств по поводу любых потерь, не хочет думать или говорить о ситуациях утраты;
• клиент говорит только о хорошем в завершившихся отношениях, не затрагивая другие стороны и не видя их полными, или противоположно – говорит только о негативном;
• наблюдается беспокойство и страх по поводу будущих отношений, или они систематически не складываются длительное время.

В последней редакции Диагностического и Статистического Руководства по психическим расстройствам (DSM-5) описаны несколько критериев для диагностики осложненного горевания.

Критерий А: наличие тяжелой утраты.

Критерий В: наличие 1 из 4-х симптомов, связанных с тоской, печалью и скорбью.

1. Постоянная тоска по ушедшему человеку.
2. Интенсивная печаль и эмоциональная боль в ответ на смерть.
3. Зацикленность на умершем.
4. Озабоченность обстоятельствами смерти.

Критерий С: наличие 6-ти из 12-ти симптомов, демонстрирующих реактивный дистресс на смерть или нарушение социальной идентичности.

1. Заметные трудности с принятием факта смерти.
2. Неверие или эмоциональное оцепенение.
3. Трудности с позитивными воспоминаниями об умершем.
4. Горечь или гнев, связанные со смертью.
5. Дезадаптивные оценки себя по отношению к умершему или смерти (например, самобичевание).
6. Чрезмерное избегание напоминаний о потере.
7. Желание умереть, чтобы быть с умершим.
8. Трудности с доверием к другим людям с момента смерти.
9. Чувство одиночества или отстраненности от других людей.
10. Ощущение бессмысленности или пустоты жизни.
11. Заблуждение относительно своей роли в жизни или потеря чувства собственной идентичности.
12. Трудность или нежелание заниматься после потери своими увлечениями или планировать будущее.

В международной классификации болезней (МКБ-11), в блоке «Расстройств, специфически связанных со стрессом (L1-6B4)», описана Затяжная патологическая реакция горя (6B42):

«Длительное расстройство горя – это нарушение, в результате которого после смерти партнера, родителя, ребёнка или другого человека, близкого к погибшему, существует постоянный и широко распространённый ответ на потрясение, характеризующийся стремлением к покойному или настойчивому времяпровождению с покойным, сопровождаемым интенсивной эмоциональной болью (например, грусть, чувство вины, гнев, отрицание, вина, трудности с принятием смерти, чувство, что человек потерял часть себя, неспособность испытать позитивное настроение, эмоциональное онемение, трудности с участием в социальной или иной деятельности). Реакция на скорбь сохранялась в течение атипично длительного периода времени после потери (более 6 месяцев как минимум) и явно превышает ожидаемые социальные, культурные или религиозные нормы для культуры и контекста человека. Тревожные реакции, которые сохраняются в течение более длительных периодов времени и которые находятся в пределах нормативного периода скорби, учитывая культурный и религиозный контекст человека, рассматриваются как нормальные реакции на утрату и не требуют диагноза. Нарушение вызывает значительное ухудшение в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования».

Мифы о горевании

Важная тема для прояснения – многочисленные мифы о горевании, с которыми часто можно встретиться в работе с утратой. Мифы препятствуют здоровому процессу горевания, при этом сами горюющие могут считать их верными.

Примеры распространенных мифов

Миф: время лечит.

Факт: время само по себе не может излечить боль утраты, горевание – это социальный акт, и именно контакт и поддержка помогают справляться с чувствами утраты и адаптироваться к ним.

Миф: если отвлечься делами, горе отступит.

Факт: если игнорировать боль утраты, можно только усложнить процесс горевания.

Миф: горе нужно проживать одному.

Факт: часто это скорее говорит о том, что окружающие не хотят соприкасаться или не знают, как помочь другому человеку с тяжелыми чувствами. Это не помощь в совладении с чувством потери, а отстранение и нежелание быть рядом с другим человеком в сложных чувствах.

Миф: надо быть сильным.

Факт: горе каждого уникально. Часто за этой фразой скрывается драйверное послание «Радуй других» – будь сильным для меня, не отягощай меня своими чувствами.

Миф: «он/она отмучился», «всё к лучшему».

Факт: как бы там ни было, утрата всё равно причиняет боль. Эти же убеждения запрещают чувствовать чувства утраты – запрет «Не чувствуй!».

Такая работа на когнитивном уровне, восстанавливающая правду жизни (деконтаминация), часто приносит облегчение горюющему и помогает запустить естественный, здоровый процесс горевания.

Краткий обзор изучения горевания

Пожалуй, самой известной моделью проживания горевания стали стадии, предложенные Элизабет Кюблер-Росс. И хотя сама Кюблер-Росс позднее говорила о том, что её теория о пяти стадиях была неверно воспринята большинством и что эти стадии не следует рассматривать как этапы – они не последовательны, могут повторяться и даже пересекаться, всё же подавляющее большинство в обществе и медийном пространстве знакомы именно с этой концепцией.

5 стадий горя: отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие.

На текущий момент данная модель не рекомендуется для использования, так как может запутывать процесс горевания (Stroebe M., Shut H., 1999).

Критика модели:

– Горе – нелинейный процесс. Как и человеческая жизнь, каждое горе уникально. Его невозможно разложить «по отсекам».

– Нет эмпирических исследований, подтверждающих наличие этих стадий.

– Стадии предполагались для работы с утратой близких людей после неизлечимой болезни (уход из жизни, а не развод, не переезд, не увольнение, не изменение условий жизни).

– Сверх-упрощение взгляда на горе и проживание утраты.

С точки зрения Транзактного Анализа работа со стадиями может вызывать сопротивление и не быть полезной ещё и потому, что наличие стадий, во-первых, может выглядеть как Родительская позиция, а горе затрагивает прежде всего Ребёнка. Во-вторых, стадии могут вызывать у клиента чувства не-окейность, когда тот застревает в одной стадии, возвращается в предыдущую или вновь и вновь перемещается по стадиям.

Позднее исследователи, в частности Коллин Мюррей Паркс (1970), стали описывать фазы, как некоторые отрезки, которые проживает горюющий и может на них возвращаться (Maciejewski P.K., Zhang B., Block S.D., Prigerson H.G., 2007):

– фаза оцепенения: психика приспосабливается, не включая эмоции. Преобладающие чувства: шок, неверие в происходящее;

– фаза тоски и сопротивления (отказ смиряться с фактом). Преобладающие чувства: воспоминание, поиск, гнев, вина;

– фаза дезорганизации и отчаяния. Преобладающие чувства: тревога, одиночество, амбивалентность, страх, безнадежность, беспомощность;

– фаза реорганизации. Преобладающие чувства: принятие, облегчение.

Затем Виллиям Ворден предложил рассматривать задачи горевания (2018): когда решается одна задача, возможен переход на следующую стадию, и так далее.

Задача 1: принятие реальности утраты – это действительно случилось.

Задача 2: пережить боль потери.

Задача 3: наладить окружение после утраты.

Задача 4: построить новое отношение к утраченному и продолжить жить.

Дуальная модель горевания

Дуальная модель горевания (Stroebe M., Shut H., 1999) была разработана Маргарет Строуб и Йоханом Шутом в 1999 году, начав революцию в том, что мы знаем и понимаем о горе и поставив под сомнение линейные, основанные на стадиях/фазах/задачах, модели.

Эта модель предполагает, что утрата расщепляет опыт человека на две части.

Часть, ориентированная на утрату, где человек горюет, постоянно возвращается к боли потери, проживает чувства, связанные с разрывом связи, оплакивает утрату или же, наоборот, обесценивает ее.

Вторая часть ориентирована на восстановление: в этой части происходят изменения в жизни после утраты, возникают события, которые отвлекают от горя, проживается новый опыт и появляются новые роли, или же происходит отрицание горя (см. рис. 1).

Рисунок 1. Схема дуальной модели

Между этими частями есть каждодневный опыт человека, где он может несколько раз в течение дня перемещаться от одной стороны к другой, и именно это перемещение позволяет проживать утрату (рис.1).

Связь дуальной модели со структурной моделью Транзактного Анализа и использование её в практике консультирования

В классическом ТА эго-состояния (ЭС) описаны следующим образом: это согласованные системы мыслей и чувств, проявляющиеся в соответствующих паттернах поведения (Berne, 1972, p. 11).

Ребёнок – набор зафиксированных в раннем детстве ЭС.

Родитель – набор ЭС, заимствованных у других людей, родительских фигур.

Взрослый – часть «каждого нового момента», является остатком от индивидуальности (Берн, 1961).

Цель структурного Взрослого ЭС:

• управлять собой;
• защищать и поддерживать себя;
• обеспечивать способы, с помощью которых можно самовыражаться и быть в контакте с собой (и другими).

Цель структурных Родительских эго-состояний: обеспечить источник своей защиты и поддержки своей системы взглядов до тех пор, пока Взрослое эго-состояние достаточно надёжно сформируется, чтобы принять эту функцию.

Цель структурных Детских эго-состояний: хранить незавершённые переживания, которые содержатся в форме зафиксированных эго-состояний, шаблонов, пока ещё не интегрированных в сами события.

В терапии горя терапевту, использующему дуальную модель горевания, важно поддержать перемещение опыта клиента из части, ориентированной на утрату, в часть, ориентированную на изменения в связи с утратой, и обратно.

На уровне структурной модели это можно сформулировать следующим образом:

1. Помогать шаг за шагом детскому эго-состоянию завершать и интегрировать чувства, связанные с утратой, соединяя их со случившимися событиями и изменениями, помогая проживать разрыв связи, чувства скорби. Поддерживать воодушевление и радость, когда клиент проживает новый опыт, осваивает новые роли, позитивные изменения в жизни.
2. Давать защиту и укрепление Родительской части, при необходимости становясь этой опорой для клиента и предоставляя ему возможность интроецировать надежную Родительскую Фигуру, обеспечивающую защиту и опору, которую затем сможет перенять Взрослое эго-состояние клиента.
3. Поощрять проявления Взрослого эго-состояния клиента, когда, например, клиент находит свои индивидуальные способы самоподдержки или делает разумный выбор выражать свои чувства или нет, оценив реальную действительность и ресурсы, защищает себя.

Возвращать в реальность утраты, напоминая, что жизнь клиента по-прежнему разделена на две части, и в одной, и в другой есть чувства: когда боль утраты утихает и клиент увлекается радостью от освоения новых роли, терапевт напоминает о том, что горе продолжается. Когда клиент горюет, поддерживать здоровое горевание и предлагать смотреть на изменения.

Дополнительные аспекты практического применения дуальной модели

Необходимо конфронтировать руминации об утрате, отрицание горя и отрицание изменений (рис. 2). Таким образом терапевт помогает клиенту выражать и проживать чувства, деконтаминировать мышление, поддерживая силу клиента справиться с утратой, предоставляя ему защиту в виде поддержки, заинтересованности в его благополучии, сочувствии, и давая клиенту разрешение (Берн, 1972) чувствовать и выражать свои чувства, проживать горе здоровым способом, делая это в своем темпе. Разрешая чувствовать себя и хорошо, и плохо, и менять жизнь, радоваться изменениям и возвращаться в горевание об утрате. В случаях, когда клиент обесценивает своё горе, мы можем работать с матрицей обесценивания (Меллор и Шифф, 1975), исследовать уровни и типы игнорирования, а также какой аспект горя обесценивается и почему.

Рисунок 2. Как работать в терапии

Эта модель позволяет сохранять позицию «Я ОКей, ты ОКей» и индивидуальный рисунок каждого процесса горевания, укрепляя Взрослое эго-состояние клиента.

Заключение

Горевание – процесс, с которым сталкивается абсолютно каждый. При этом, каждый вид утраты, помимо индивидуальных особенностей горюющего, будет иметь свои отличия. Имеет смысл получить надлежащую подготовку по этой теме, обеспечить себя супервизиями, если в практике есть случай, связанный с гореванием, или рекомендовать клиенту специалиста, работающего с этой темой. Важно помнить об уникальности каждого горя и позволить этой уникальности случиться, помочь клиенту распутать мыслительные ловушки, обучить выражать и проживать чувства, предоставляя достаточную поддержку.

В современной литературе есть много подходов, предлагающих сейчас работать адекватным образом с утратой. Дуальная модель горевания – не единственная модель, но, на мой взгляд, одна из удобных, понятных и применимых в практике. При этом она может интегрироваться с инструментами Транзактного Анализа, а также расширять его палитру методик работы с гореванием. Но, конечно, рекомендуется иметь более широкий взгляд и набор техник для работы с горем, чтобы предложить именно тот путь, который будет наиболее подходить конкретному клиенту. При изучении работы с гореванием мне показалась полезной мысль о том, что порой мы можем думать, что со временем боль станет меньше. На деле мы становимся больше вокруг этой боли, и задача терапевта и терапии горевания – помочь клиенту вырасти вокруг своей боли утраты, сохранив её и свою уникальность (рис. 3).

Рисунок 3. Задачи терапевта в работе с болью клиента

About the authors

Alexandra O. Mkhitaryan

Author for correspondence.
Email: sasha.mkhitaryan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8687-7174
ResearcherId: AAG-2854-2022

psychologist, private practice

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1

Download (58KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2

Download (70KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3

Download (62KB)

Indexing metadata