On the Way from Patient to Client: the Possibilities of Combining Transactional Analysis and DBT in the Treatment of Complex Cases

Full Text

В чём сложность ситуации клиентов/пациентов?

Если брать шкалу тревоги, то речь идёт о людях, которые с трудом калибруют свои чувства. На таких клиентов кошка не так посмотрит, у них уже уровень тревоги поднимается, и хочется выпить. К нам приходят клиенты с проблемами в межличностных отношениях, внутриличностными проблемами и абсолютным игнорированием факта злоупотребления веществами. В последнее время появилась ещё одна категория пациентов. У них очень часто сопутствующее пограничное расстройство личности или пограничное функционирование, и для них вопросы, связанные с эмоциональным регулированием, стоять очень остро. Даже когда они несколько лет пребывают в трезвости, всё равно для них контроль над своими эмоциями даётся непросто. То есть сложность ситуации заключается в том, что одно состояние усугубляется другим, и найти точку опоры оказывается особенно тяжело. Раздельная работа с пациентом и клиентом в ситуации с зависимыми – не открытие. Новое – обратиться к потребностям тех, кто не может включаться в терапевтические сообщества, и предложить им альтернативу. В данном случае это DBT-группа.

Модальности для клиента, а не клиент для модальностей

Татьяна Агибалова

Отдельно стоит остановится на теме поиска для клиентов DBT-группы. Не все сообщества, не все терапевты из разных модальностей дружат. «Скажем так, есть недопонимание и сложности в установлении контакта, но я считаю, что мы как профессионалы должны учиться устанавливать контакт друг с другом, – делится Татьяна Агибалова. – Я несколько лет пробовала наводить мосты и могу рассказать не только про позитивный, но и про негативный опыт. Первый пример. Я работаю с клиентом, отправляю его на группу DBT, а ему говорят, что вся работа, которая у вас была в ТА, не подходит под ваши проблемы, и вам нужно работать с DBT-терапевтом». Клиент приходит в ещё большем негативе, дезориентированным. Он не может понять, почему его положительный опыт был обесценен. Ему сложно дальше двигаться. На восстановление и разбор уходит время.

Второй пример. Доля таких групп находится при частных клиниках. У них своя модель работы. Они начинают клиенту предлагать какие-то дополнительные опции, как это принято в маркетинге. А клиент в такой ситуации уязвим. Он не знает, надо ему это или нет, что приводит его к дезориентации и отказу от посещения клиники, а значит, и групп».

В сложных ситуациях клиентов-пациентов, считает Татьяна Агибалова и её коллега, Александр Панарин, не стоит бороться за чистоту модальности. Приоритетным становится сотрудничество в интересах клиента. Поэтому так важно найти профессионала, который разделяет эту позицию и открыт для партнерства с психологом из другой модальности. И это также часть терапевтического процесса в работе с клиентом, когда забота о нём выходит за границы кабинета психотерапевта и разворачивается в профессиональном сообществе.

Две терапии + две модальности = результат

Индивидуальная работа при сложных случаях недостаточна, даже если специалист делает её два раза в неделю, как это бывает при обострении ПРЛ. Невозможно и быть терапевтом, и обучать навыкам. Легко можно обучить тому, что делать при панических атаках. Клиентам-пациентам смена роли транзактного аналитика с учителя на доброго, питающего родителя дается тяжело. Речь идет не только о групповой и индивидуальной терапии, скорее, можно сказать, что у клиента оказывается два терапевта на его стороне.

Ведение сложных случаев клиентов требует особой организации помощи. В медицине это называется «полипрофессиональные бригады», у докладчиков это – сочетание ТА и DBT. Так, придя в группу и увидев участника с ещё большими эмоциональными проявлениями, клиент свои собственные реакции различает и калибрует лучше. Видит их по-новому и получает большее облегчение, сравнивая себя с другими членами группы. Этот феномен идентификации очень хорошо помогает ему освоить за 1-2 месяца то, на что в индивидуальной работе потребуется год. Уже работая в группе, клиенты овладевают навыками саморегуляции и продвигаются в личной терапии.

Очень важно, что направлять в DBT-группы нужно клиента тогда, когда сформировался терапевтический альянс, есть высокая лояльность. Клиент идёт в группу, не зная, что там будет и как она на него повлияет. Альянс с терапевтом позволит клиенту свой опыт восприятия навыка, его освоения и результатов вынести на терапию. Поддержка и защита клиентав его уязвимостях, травмах оказывается важной частью при сочетании DBT-терапии с Транзактным Анализом.

Фокус Что такое DBT: построение жизни, которая стоит того,чтобы жить

Александр Панарин

Диалектическая поведенческая терапия (dialectical behavior therapy, DBT) – набор методик для лечения широкого спектра поведенческих расстройств (хроническое суицидальное, самоповреждающее и саморазрушающее поведение). «До Марши Линехан, основательницы DBT, клиенты с эмоциональной дезрегуляцией, которые сопротивляются изменениям, считались неизлечимыми», — говорит Александр Панарин, врач-психотерапевт, нарколог, руководитель «Центра обучения доказательной психотерапии» (г. Москва).

Психологи в терапию их не брали, в медицине лечили нейролептиками. Такие клиенты считают, что работа в терапии показывает им, что с ними что-то не так. Я говорю клиенту: «Перестань пить, и твоя жизнь улучшится». Клиент мне: «Я пью, и всё в порядке, у меня всё под контролем». Они не воспринимают, когда им говоришь, что нужно меняться. Аддиктивная часть защищается, как будто говорит: «Не надо меня трогать, у меня всё хорошо».

«Один из моих клиентов обратился с зависимостью и проблемами в отношениях, – приводит пример Александр Панарин. – Он говорил: «У меня с алкоголем нет проблем». Я слышал его отрицание и в то же время видел, что его жизнь рассыпается из-за зависимости. При разговоре на тему употребления клиент защищался и воспринимал это как личное оскорбление. Получается, когда я подсвечивал клиенту проблему, он раздражался и не признавал её. А если я принимал и поддерживал его, то как будто поощрял его зависимое поведение».

В таком клиент-центрированном подходе действительно дают принятие и поддержку, и как минимум клиент остаётся. Его валидируют, принимают таким, как есть, но изменений не происходит, эмоциональная боль не снижается, проблемы как были, так и есть. Клиент в итоге говорит: «Вы мне не помогаете, это неэффективно», — и уходит. Как показал опыт психотерапевта, в обоих случаях клиент не менялся, изменения были как будто невозможны. «Я не знал, что делать, а когда познакомился с DBT, увидел, что многие проблемы можно решить с помощью формирования навыков психологической устойчивости», – резюмирует эксперт.

Четыре группы проблем, которые мешают продвижению в индивидуальной терапии клиентов-пациентов

1. Нарушение эмоциональной регуляции.
2. Сложности с вниманием и контролем импульсов.
3. Трудности в межличностной коммуникации в жизни и в терапии.
4. Низкая стрессоустойчивость (любой стресс с высокой степенью вероятности приводит к дезадаптивному поведению).

Пациент в групповой DBT-терапии решает свою проблему или проблемы, обучаясь конкретным навыкам. Клиент в индивидуальную терапию к транзактному аналитику приходит с новыми ресурсами и запросами.

Результаты тренинга навыков психологической устойчивости

• усиление мотивации и желания строить стабильную жизнь;
• улучшение общего качества жизни;
• снижение эмоциональной реактивности и улучшение регуляции эмоций;
• улучшение отношений и стиля коммуникаций;
• снижение саморазрушающего поведения;
• улучшение способности справляться с кризисом;
• снижение необходимости стационарного лечения.

Источник: https://psychoedu.ru/services/trening-navykov

About the authors

Elvira M. Arif

Author for correspondence.
Email: elvira.arif@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1512-5338
ResearcherId: K-6045-2015

Practicing psychologist in the Transactional Analysis modality, a member of the St. Petersburg Transactional Analysis Organization (SOTA), a regular member of the European Transactional Analysis Association (EATA)

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1

Download (44KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2

Download (41KB)

Indexing metadata